Formulaire de préadmission

Formulaire de préadmission


Type d'intervention :
Chambre particulière :


PATIENT



Catégorie sociale :


Accident du travail : OuiNon

ASSURÉ (si différent du patient) :

L'assuré est il différent du patient : OuiNon



Catégorie sociale :





Connexion Wi-fi (2€ par jour) :


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